Find en af kommunens andre hjemmesider

Flere af Ikast-Brande Kommunes institutioner og afdelinger har egen hjemmeside. Du kan finde dem her ved først at vælge emne og derefter vælge den hjemmeside, du vil gå til.

Gå ind på den valgte hjemmeside

Utilsigtede hændelser

– til borgere, pårørende og sundhedsfaglige personer

Alle i sundhedsvæsenet kan blive involveret i en utilsigtet hændelse. Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden.

Hver eneste dag er mange mennesker i kontakt med det danske sundhedsvæsen. For langt de fleste går det godt, men nogle gange sker der hændelser eller fejl, hvor en borger bliver skadet, eller udsat for risiko der kan medføre en skade. Alle ansatte inden for sundhedsvæsenet kan blive involveret i utilsigtede hændelser. De bliver ofte dybt berørt, især når hændelsen har alvorlige konsekvenser for borgeren. Det er vigtigt at kende til sådanne hændelser eller fejl. Sundhedsvæsenet kan lære af dem og undgå, at andre bliver udsat for det samme.

Som borger eller pårørende kan du rapportere utilsigtede hændelser, der er sket på sygehuse, på plejehjem, i hjemmeplejen hos den praktiserende læge eller alle andre steder i sundhedsvæsenet.

 

Hvad er en utilsigtet hændelse?
En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed.
Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (såkaldte "nærved-hændelser").

Det er vigtigt at bide mærke i ordet 'utilsigtet'. Ordet siger, at det ikke var meningen, at det skulle være gået sådan: Personalet regnede ikke forkert med vilje, og patienten blev ikke glemt med vilje.

En utilsigtet hændelse er med andre ord en situation, som gav tanken eller følelsen: 'Det her gik ikke som forventet. Borgeren er kommet til skade, eller har været i risiko for at blive skadet. Det må ikke ske igen'.

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være hvis en borger:

  • Får for stor dosis medicin, fordi der er sket en regnefejl.
  • Falder og brækker armen, fordi der er vådt på gulvet.
  • Bliver glemt på et toilet, fordi der er sket misforståelser.
  • Ikke får besøg af hjemmeplejen efter udskrivelse, fordi der er sket misforståelser mellem sygehus og hjemmepleje.

 

Hvem skal rapportere?
Alle sundhedsfaglige personer i sundhedsvæsenet samt borgere og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser.
Følgende personalegruppe har pligt til at rapportere:
• Autoriserede sundhedspersoner samt personer der handler på disses ansvar
• Ambulancebehandlere
• Apotekere og apotekspersonale

 

Hvad skal rapporteres?
Sundhedsfaglige personer har pligt til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser som de bliver opmærksomme på hos andre.

På det kommunale område er der rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med:

  • Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en patients overgang fra en sektor til en anden, f.eks. ved udskrivning fra sygehus til plejehjem.
  • Medicinering, f.eks. utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin.
  • Infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsenet.
  • Patientuheld, f.eks. fald.

Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at:

  • Patienten dør.
  • Patienten får varige funktionstab.
  • Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet.
  • Der for flere patienter er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller      behandlingsintensivitet.

Uanset hvor hændelsen skete, eller hvor den blev opdaget, kan den rapporteres.

 

Hvornår?
Rapporteringen skal ske snarest mulig efter, du er blevet opmærksom på hændelsen og senest inden for 7 dage.

 

Hvordan?
Utilsigtede hændelser rapporteres på www.stps.dk.  
Her er der både en indgang for borgere og pårørende og for sundhedsfaglige personer.

Sundhedsvæsenets rapporteringssystem for utilsigtede hændelser DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase - er forankret i Styrelsen for Patientsikkerhed, det der tidligere hed Patientombuddet. Det er styrelsens Læringsenhed, der på nationalt niveau modtager og gennemgår de rapporterede hændelser og formidler viden herfra tilbage til sundhedsvæsenet.

 

Hvad bliver rapporten brugt til?
Rapporten går automatisk til det eller de steder, hvor hændelsen er sket.
Rapporten bliver gennemgået med henblik på at finde ud af, hvad der er sket, hvordan det kunne ske, og hvordan en lignende hændelse kan forebygges. Derefter bliver rapporten anonymiseret og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen indsamler og formidler viden på baggrund af hændelser fra hele landet. Du får ikke svar tilbage på, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din rapport. Hvis du rapporterer en utilsigtet hændelse, er det ikke det samme som at indgive en klage over den behandling, du har modtaget i sundhedsvæsenet.

 

Ønsker du at få mere at vide?
Du kan læse mere om utilsigtede hændelser på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: www.stps.dk. Du kan læse en vejledningsfolder til borgere og pårørende her og en vejledningsfolder til sundhedfaglige personer her.


Du kan også kontakte risikomanageren i din kommune Bettina Haastrup Grøne begro@ikast-brande.dk 

 

Ikast-Brande Kommune
Rådhusstrædet 6
7430 Ikast 
Tlf: 9960 4000

Brande administrationsbygning ||  Nørre Snede administrationsbygning

 
E-mail og Digital Post

Kontakt ved generel henvendelse (uden cpr.nr.)
Kontakt ved personlig henvendelse (med cpr.nr.)

 

Chat ikon

Chat med Borgerservice

Du kan bruge chatten til at stille spørgsmål direkte til Ikast-Brande kommune, som vedrører Borgerservice. Så kan vi vejlede dig. Vær opmærksom på, at vi ikke må behandle spørgsmål, hvor der indgår personfølsomme oplysninger.